แบบประเมินคุณภาพชีวิต

แบบประเมินคุณภาพชีวิตฉบับนี้เป็นการสอบถามถึงประสบการณ์ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา โดยให้ผู้ประเมินสำรวจตัวเอง และประเมินเหตุการณ์ หรือความรู้สึกของตัวเอง โดยมีคำถามหรือหัวข้อในการประเมินทั้งหมด 26 ข้อ และมีคำตอบ 5 ตัวเลือก รายละเอียดของแบบประเมินคุณภาพชีวิต

ตาราง  ตัวเลือกในแบบประเมินคุณภาพชีวิต

ระดับ	ความหมาย
ไม่เลย	ท่านไม่มีความรู้สึกเช่นนั้นเลย รู้สึกไม่พอใจมาก หรือรู้สึกแย่มาก
เล็กน้อย	ท่านมีความรู้สึกเช่นนั้นนาน ๆ ครั้งรู้สึกเช่นนั้นเล็กน้อยรู้สึกไม่พอใจ หรือรู้สึกแย่
ปานกลาง	ท่านมีความรู้สึกเช่นนั้นปานกลาง รู้สึกพอใจระดับกลางๆ หรือ รู้สึกแย่ระดับกลางๆ
มาก	ท่านมีความรู้สึกเช่นนั้นบ่อย ๆ รู้สึกพอใจหรือรู้สึกดี
มากที่สุด	ท่านมีความรู้สึกเช่นนั้นเสมอ รู้สึกเช่นนั้นมากที่สุด หรือรู้สึกว่าสมบูรณ์ รู้สึกพอใจมาก รู้สึกดีมาก