แบบประเมินคุณภาพชีวิต

ลักษณะคำถามในแบบประเมินคุณภาพชีวิต แบ่งเป็น 2 กลุ่ม โดยมีเกณฑ์การให้คะแนน

กลุ่มที่ 1 : ข้อคำถามที่มีความหมายทางบวก มีทั้งหมด 23 ข้อได้แก่ ข้อ 1, 3-8, 10, 12-26

กลุ่มที่ 2 : ข้อคำถามที่มีความหมายทางลบ มีทั้งหมด 3 ข้อ ได้แก่ ข้อ 2, 9, 11

ตาราง  เกณฑ์การให้คะแนนในแบบประเมินคุณภาพชีวิต

คะแนน	กลุ่มที่ 1	กลุ่มที่ 2
1	ไม่เลย	มากที่สุด
2	เล็กน้อย	มาก
3	ปานกลาง	ปานกลาง
4	มาก	เล็กน้อย
5	มากที่สุด	ไม่เลย

แบบประเมินคุณภาพชีวิต

แบบประเมินคุณภาพชีวิตฉบับนี้เป็นการสอบถามถึงประสบการณ์ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา โดยให้ผู้ประเมินสำรวจตัวเอง และประเมินเหตุการณ์ หรือความรู้สึกของตัวเอง โดยมีคำถามหรือหัวข้อในการประเมินทั้งหมด 26 ข้อ และมีคำตอบ 5 ตัวเลือก รายละเอียดของแบบประเมินคุณภาพชีวิต

ตาราง  ตัวเลือกในแบบประเมินคุณภาพชีวิต

ระดับ	ความหมาย
ไม่เลย	ท่านไม่มีความรู้สึกเช่นนั้นเลย รู้สึกไม่พอใจมาก หรือรู้สึกแย่มาก
เล็กน้อย	ท่านมีความรู้สึกเช่นนั้นนาน ๆ ครั้งรู้สึกเช่นนั้นเล็กน้อยรู้สึกไม่พอใจ หรือรู้สึกแย่
ปานกลาง	ท่านมีความรู้สึกเช่นนั้นปานกลาง รู้สึกพอใจระดับกลางๆ หรือ รู้สึกแย่ระดับกลางๆ
มาก	ท่านมีความรู้สึกเช่นนั้นบ่อย ๆ รู้สึกพอใจหรือรู้สึกดี
มากที่สุด	ท่านมีความรู้สึกเช่นนั้นเสมอ รู้สึกเช่นนั้นมากที่สุด หรือรู้สึกว่าสมบูรณ์ รู้สึกพอใจมาก รู้สึกดีมาก

แบบประเมินคุณภาพชีวิต

ด้านสิ่งแวดล้อม (Environment) คือ การรับรู้เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม ที่มีผลต่อการดำเนิน ชีวิต เช่น การรับรู้ว่าตนมีชีวิตอยู่อย่างอิสระ ไม่ถูกกักขัง มีความปลอดภัยและมั่นคงในชีวิต การรับรู้ว่า ได้อยู่ในสิ่งแวดล้อมทางกายภาพที่ดี ปราศจากมลพิษต่าง ๆ การคมนาคมสะดวก มีแหล่งประโยชน์ ด้านการเงิน สถานบริการทางสุขภาพและสังคมสงเคราะห์ การรับรู้ว่าตนมีโอกาสที่จะได้รับข่าวสาร หรือฝึกฝนทักษะต่าง ๆ การรับรู้ว่าตนได้มีกิจกรรมสันทนาการ และมีกิจกรรมในเวลาว่าง เป็นต้น

แบบประเมินคุณภาพชีวิต

ด้านความสัมพันธ์ทางสังคม (Social relationships) คือ การรับรู้เรื่องความสัมพันธ์ ของตนกับบุคคลอื่น การรับรู้ถึงการที่ได้รับความช่วยเหลือจากบุคคลอื่นในสังคม การรับรู้ว่าตนได้เป็น ผู้ให้ความช่วยเหลือบุคคลอื่นในสังคมด้วย รวมทั้งการรับรู้ในเรื่องอารมณ์ทางเพศ หรือการมีเพศสัมพันธ์

แบบประเมินคุณภาพชีวิต

ด้านจิตใจ (Psychological domain) คือ การรับรู้สภาพทางจิตใจของตนเอง เช่น การรับรู้ความรู้สึกทางบวกที่บุคคลมีต่อตนเอง การรับรู้ภาพลักษณ์ของตนเอง การรับรู้ถึงความรู้สึก ภาคภูมิใจในตนเอง การรับรู้ถึงความมั่นใจในตนเอง การรับรู้ถึงความคิด ความจำ สมาธิ การตัดสินใจ และความสามารถในการเรียนรู้เรื่องราวต่างๆ ของตน การรับรู้ถึงความสามารถในการจัดการกับความ เศร้า หรือกังวล การรับรู้เกี่ยวกับความเชื่อต่าง ๆ ของตน ที่มีผลต่อการดำเนินชีวิต เช่น การรับรู้ถึง ความเชื่อด้านวิญญาณ ศาสนา การให้ความหมายของชีวิต และความเชื่ออื่น ๆ ที่มีผลในทางที่ดีต่อ การดำเนินชีวิต มีผลต่อการเอาชนะอุปสรรค เป็นต้น